Mediátor adatlap

  2009.06.03. 13:31

Név:                                                                                            

 

Anyja neve:      

 

Születési hely:      

 

Születési idő:      év       hó       nap.

 

Lakcím: irányítószám       település       utca       házszám      

 

Levelezési cím: irányítószám       település       utca       házszám      

 

Vezetékes telefon:       Mobil telefon:       E-mail:      

 

Munkahely neve:      

 

Munkahely címe:      

 

Munkakör, beosztás:      

 

Alapvégzettség, egyéb végzettségek:     

 

Részt vett-e akkreditált mediációs képzésben?:      

 

Ha igen, hány órás mediációs képzésben vett részt?:      

 

A képző intézmény, hely neve?:      

 

A tanúsítvány, bizonyítvány száma, dátuma:      

 

Milyen területen használja a tanultakat?:      

 

Beszél-e idegen nyelvet?:      

 

Ha igen, milyen nyelvet beszél?:      

 

Milyen fokon?:      

 

Tagja-e a MAKAMOSZ-nak?:      

 

Ha nem tagja, szeretne-e belépni?:      

 

 

     , 200              hó       nap

 

Kitöltés után a makamosz@gmail.com címre szíveskedjen visszaküldeni az adatlapot.