Adószám: 18181517-2-42    

Számlaszám: K&H Bank 10201006-50227073-00000000

 

Alulírott elfogadom a Magyar Kapcsolatügyeleti Mediátorok Országos Szakmai Szövetségének alapszabályát, kérem felvételemet a Szövetségbe.

Az éves tagdíjat (5000Ft) a mellékelt csekken befizettem/átutaltam(a megfelelő aláhúzandó).

 

Születési hely:                                         idő:                                   anyja neve:

Lakcím:

Telefon, mobil:                                                          email:

Munkahely neve, címe:

Munkakör, beosztás:

Alapképzettség, egyéb végzettségek:

Részt vett-e mediációs képzésben?                                                Igen – nem

Ha igen, hány órás képzésben?

Képző intézmény neve:                    

A tanúsítvány dátuma:

Milyen területen használja a tanultakat?

Beszél-e idegen nyelvet?                                                                 Igen-nem

Ha igen, milyen nyelven?

Milyen fokon?            Alap                közép              felső

 

 

 

 

 

 

Dátum:

 

Ajánlók:

Név:                                                                                      Név:

mediátori tanúsítványának                                                   mediátori tanúsítványának

dátuma:                                                                                 dátuma: 

 

 

 Ajánló aláírása                                                                      Ajánló aláírása

 

A vezetőség döntése:

 

 

                aláírás                                    aláírás

                vet. tag                                   vez. tag